本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ! U* A- M" H- @6 p
; F. ?# k% [7 T( P8 N4 j癌痛治疗方法
7 M. p- a/ u1 g, P$ ]5 E
8 N& i6 w: P" l/ E1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
1 S9 p2 |0 ]9 A; i8 y& k- M2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
" g' C9 e+ Z/ S- I) Q J
' j% P5 P e* q(一)三阶梯治疗方法
3 o+ n$ L8 |$ o 6 ?+ Q% E; j- `- `- Q6 ]* o
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则0 H& u" s G! j3 K; C3 c" E m. `
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。+ J' e; c0 v+ c: l
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
# D. ~& m0 ^5 L, s$ }# Y口服给药:无创、方便、安全、经济
/ [$ k6 u4 l) L9 V其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等; p0 b9 m `" ]4 `
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。. O6 r; ?: @, E) ?# D
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)4 R% a; k9 c% U9 d; n: K. v3 X
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 e# G9 {+ a6 I+ XC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
7 q+ P( f7 Y; A3 c, y# J+ E(3)按时用药
' L' I2 k4 ]- G2 R& c根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。( y! m3 h+ Q( ^8 s) F, q
(4)个体化给药# n* k4 X, v/ g; X. f
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。& p# ~( W/ O3 `) B) n" Y1 z
(5)注意具体细节
3 R. Z: L. |7 \2 ?; b强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。( n5 ~6 V' h0 N" _% b! L
( a" I8 q5 I$ Q0 t! W. \2.药物选择与滴定
- a/ U% w6 {5 b& S/ G) p第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
) F0 ^0 D" s$ e+ n6 a
$ F9 P. c a0 [5 {3 G2 ]第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药1 R" {" _6 r6 W1 x+ }7 u, k/ D4 R
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。% O. M) [5 @8 y j7 I, P* |
! N& Z* Z8 T/ E7 \2 n' \
(1)非甾体类抗炎药
* N# S* y$ x# l3 ?) G' C用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。/ ^; Y0 o, `/ C" B
0 g. Z" _* v( B: a1 M' p; i
(2)阿片类药物/ W+ D0 N4 w: F3 c& i- {
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。. e; D) T% H2 L# h2 E3 P- S% S* \
* A6 H" k! i0 @2 r9 v! z
①初始剂量滴定
" Q7 ^+ P9 h0 VA、即释吗啡滴定方案: P/ o8 Q; ^4 X+ z% l U
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
/ r7 e l( j/ m6 }+ q3 q2 [6 W: F解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h9 B$ ]) T" |0 V& V1 N
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量 Y5 V4 c, c- S3 n8 s3 c
(总固定量分6次口服,即q4h)) o/ e; z' R3 o( `
解救量=当日总固定量的10%
2 I6 q: e/ q6 Q. D! s依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。" u3 r: [0 J$ Z S, W: d
. D- y( C. X- s
B、缓释吗啡滴定方案:- P: R3 M u0 u0 O+ h+ C* f) l; z
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
1 I# `4 v- u* `* [解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h7 P2 v$ V( b5 Z1 m2 A8 ?. [
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
8 F# B/ i8 q, |4 H7 j! t(总固定量分2次口服,即q12h)
3 m, p) V+ H# ?* W; m, f D解救量=当日总固定量的10%
& G4 [2 f' g0 M; C' \8 f依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。' d& A+ d y, B# a# i1 Q2 a
" Y [" ^' t( pC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定' N, Y; j& a4 W# y
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
. P& L" T0 p7 u' c/ V同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
2 [8 a a3 D4 Z4 ?4 h解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
# k3 D" d% h' K N V3 k第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
( R) {# @. e2 U s" H) H解救量=当日固定量的10%) l+ i9 Q- l3 q9 \! }! o$ @/ _
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
" N$ h8 X+ ^3 O# T5 t+ CD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
, R; f/ ]. {4 f( V5 q. x吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h). E7 P+ @% Z* Y9 s% Q
/ b( f/ y+ Z3 o- \5 V! j②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。( R$ n. J" Z9 L4 s. o+ h6 E7 `; i
( o5 F/ K) r6 S- ?/ ], R0 P6 W
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 8 \8 P& L/ w0 z- F8 ]. z
7~10 50~100% " R8 p* {# }) d$ Y" q
4~6 25~50%
5 m2 ~. L) H( P4 O# Y V2~3 25%
- m6 Y0 {# l+ j: t≤4及严重不良反应 减25%或再评估
$ H: |. S1 Q+ o3 S* D* R P) x3 k8 X6 \( R9 [
+ } \# |- {5 K% U; U
③阿片类药维持用药原则
1 Y) j$ B3 I+ y用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
( _8 D. c; w$ B) I, J3 U1 ?A、缓释吗啡片 q8~12h) q5 f& L- b1 W, d' ]" R x
B、控释羟考酮片 q8~12h
8 F* h D- x( u$ r* t; y2 jC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h; f2 ^6 x& G+ {# l
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。! o3 S& B7 N4 o4 e# V
/ X/ }! @6 Y& w! M5 X: y④阿片类药物不良反应的防治
* Q v/ y X' J C0 b9 k$ `1 j常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
$ h: n( V1 c _2 i/ a3 T
5 m' t, T/ V2 S* B% Y# t(3)辅助用药
5 |$ _; _. }# ]8 e+ ^ 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。8 a) D& H1 @( Q
①常用辅助药物:; J6 O' x1 N" d' ?. [, L: \
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等# l7 G& ^0 l" b/ l @& t, s
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
, V' G( `$ a# tC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等 w, v8 j- j; O$ y$ @! o# g
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等: d1 S7 E/ J6 N. R" X% E+ \, G
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等; `8 i/ Q1 L" i, ~
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等7 y7 l& F) u; [. z! [! B
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
2 g7 b4 J( f, p/ ?! T) s& d F②癌性疼痛的辅助药物用法
- S) F" a1 R, y2 \* U8 v- I9 | A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
; D7 d' \1 W' ^2 [- _/ K# V1 h B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素- ^) ]" m, I5 _' v6 v
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
! e0 \ T) T5 c$ V2 }- `9 RD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
3 d& t6 F2 a$ }" s+ @ 9 l7 @$ G+ z5 g- y ^3 ?* `
(二)非三阶梯治疗方法" S9 G0 |6 x1 s4 E6 v5 u( s
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
* c% q" e; O6 O f' K 8 W* ]( M) @ Q3 g, M
1、PCIA方法" u. r7 Q ~7 L# S- T0 p% T5 x
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)6 Z0 [) \7 O( O" ^
参数:负荷量:5ml3 ?1 i& n, G4 |, x F$ {# U
背景输注:1~2ml/h; ?9 z% S0 ^" z- v, L' q) i
单次给药量:2ml
! }- q7 l5 o' o' b N 锁定时间:20~30min9 {& D$ X* \9 ]9 O# ?
最大用药量:10ml/1h. d4 v2 J6 F& M4 Z
7 ?- T7 } W6 K; f: k, c
2、PCEA方法
+ Z& a' \. c9 a" }% I1 I药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
9 m5 Z! d6 H: V# h/ N参数:负荷量:3~5ml$ [ W$ o4 o) G
背景输注:2~3ml/h
; ?3 b9 d, k& L/ r 单次给药量:3ml. Y R- x8 o, g; H$ g
锁定时间:45~60min! l! v @. c% V
最大用药量:10ml/1h
0 _8 x6 @3 W, Z) Q0 H( v
u7 o: P4 H& E+ R2 S(三)手术治疗3 c: P2 e1 M" V: d9 P1 `
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2 _' p: s, B4 K5 l2、方法:姑息手术、减瘤术& s+ p+ n6 G# }9 I) S- A6 H1 n
# o8 ?# n3 w" R8 h(四)放射治疗
" Y8 l# X1 V2 {3 u3 d1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压0 Z+ N U, p- O* q- p
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
# P) ~! U5 d9 {1 k3、剂量:40Gy~80Gy
6 h. e2 R5 d# ~5 V
( f: r1 b+ j8 B5 j, t0 [: d2 W(五)化学治疗2 f9 K- k/ A, U% {) j- c. w
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等+ q6 F% `4 a/ t+ Y1 N0 r' \* j
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
% H1 D1 V, m. t. I6 X: E 9 h- M" o* N+ i% i
(六)激素治疗8 j0 r$ H+ f) a2 ?' Q
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
! ]. _4 a* H4 n2 i2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量( V/ G( K7 `' w) k) e" p% ?6 E
2 E8 ~: g7 O9 p* N1 ?; g. I(七)心理治疗- e I6 U) T, T5 D8 X
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。* d; k5 W( z5 a9 n x0 X6 z! m
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
" P- E5 u4 G& C% \' V
" s" I. k0 e6 v) W# }) a(八)物理治疗
6 o7 z: o, t& v( i3 E) P; }对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。* W3 G3 b6 K/ \, M% J! _' Q+ s
( X4 Y" \$ m" S+ G2 s
(九)神经阻滞治疗
- ^8 W* O/ J7 \4 c. \7 s( b. [神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
- r7 m, x" { _0 s; u% B! X1、非永久性神经阻滞. e" ^! H7 Q, p3 R
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因2 V. U6 c) G0 I
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
4 [9 I9 C% {! X8 t! H; K! J2、永久性神经阻滞
8 R! g- Z9 V; F3 `药物:无水乙醇、酚甘油; E# x6 ?! O" P! `
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次$ g5 H! K8 D, l: b
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次$ A, Q5 i- k5 f1 i* R/ b
3、连续性脊神经阻滞
) o1 ~. h6 G* u方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵1 v3 T% I$ [: j& o [' n# `* x/ S) h
7 E: N/ e4 u: Q, h$ G' D
(十)介入治疗
2 I' c+ g6 J5 X2 \- ~! a; |+ n1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
' s+ l0 H/ K# h9 V- i& K2、方法:神经射频毁损、导管介入
1 }* U$ f0 _- a
5 k, V, W: K1 Y- f% t. b( C |