本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 " [ c. r% `# m- A
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癌痛治疗方法
, P+ Q; W* S5 y , S. G5 t2 b& A$ L9 j G9 y7 [$ G* C
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法. E- |; W1 r7 x2 f
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法) r/ O+ {; L! ]. A
7 S- r+ k1 Y4 A0 X1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则( {) i( x9 S# A4 D3 B+ K' \1 _$ \- o4 r
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。, u3 R- Q5 P% ?' _/ i
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药( y6 p" r: U) ?- j0 `6 y+ u) |2 t h
口服给药:无创、方便、安全、经济+ H5 Z6 E! B8 ~ P' X; T
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等% t( p: X) J% l/ L1 s% C
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
2 a; [ [$ k6 ^A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
- o( p/ P( w) A& K$ {! ?) a% W& dB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
) a4 o. j* ~7 I6 }' d, XC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物: |8 e# i" t2 A6 e% e+ y
(3)按时用药
( g0 ^, P3 h3 ^根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
9 D" r; z$ C6 }! h(4)个体化给药
" y" ], a) c1 c# [+ p; o+ X癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
" X, c m# W9 a# L(5)注意具体细节
& t' w9 s1 U1 p3 J& d; N$ K+ ~( L9 ]强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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- u7 c/ W% S% u2.药物选择与滴定3 }6 l- u. r% o1 {" ? M) L
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药7 k9 l" m3 M4 y( G- q
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。; B. ^6 m6 z$ m! u( e
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(1)非甾体类抗炎药
- T/ E- H V, ?7 }( y: r8 B- ?用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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6 [3 w* ^1 O9 g* e( l }: ?% t0 T(2)阿片类药物
7 K+ e x+ A4 S5 O$ }5 m2 z) m用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。5 h |% |7 T! q
% r% @6 n0 |* k; s e1 @①初始剂量滴定7 F% Y4 ?1 b7 I# A% b
A、即释吗啡滴定方案:
9 B0 `! w) N- W0 r& x第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
, Y$ P- n" {5 n# x6 X解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
! G" g7 I$ k/ U) v% l: m第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' H. Z+ q. P8 k, ~) m* P1 d
(总固定量分6次口服,即q4h)% h& j& ?3 N2 u6 {% y
解救量=当日总固定量的10%
' W; R7 g5 L$ g5 w% @" [依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。) B+ E7 D* Q$ x) e
& v3 X) p6 d% y8 S
B、缓释吗啡滴定方案:
% n: D( j% h6 X/ x6 \3 ?) E第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h2 N; J" ?! a+ r3 x: E2 d) V! C' F
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
( ^' Q8 w6 i( G# f" x! l' }第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
' Q# ^' K" w6 \6 T3 Y' ^. M6 e. Z! [(总固定量分2次口服,即q12h)0 B1 R- H9 f1 e" q, O
解救量=当日总固定量的10%
# M1 g; J% m& C5 @依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
( `: k) @- r$ B" V- U) t第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
# [! u2 }# U* y, Z; F; M) ` p同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
0 y# v c& m: A7 W" n6 |9 k% T/ Q解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h& {' d3 i6 v! j! L M, z
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2+ O/ _9 b6 ]$ _% r% Y
解救量=当日固定量的10%9 H/ S# t2 S4 P0 O/ V5 K
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
0 M0 G) A$ F: _# ~( UD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
2 d* Y7 ^9 ?) e7 J" g+ s3 U吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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9 c7 N6 e; H; g* U1 L②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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- K' ]1 h& t6 `疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
|& O7 ^) H% }: f0 O! j7~10 50~100% " P* O3 W; K& h
4~6 25~50% ; U/ ^! q; I. O# v3 z# B
2~3 25% 1 m3 f5 s8 i; V: L2 ~7 u' x2 k! p: K
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
' S4 D' {! R9 I7 a) Y. r) @用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
/ K1 R* q8 [' `- g. zA、缓释吗啡片 q8~12h' k8 q/ ]* k' ?
B、控释羟考酮片 q8~12h) J% @6 v+ Q" q5 J8 C
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h2 i& H' P1 w8 V
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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8 ]& F0 C" L: `: G# y: t④阿片类药物不良反应的防治: }% a( M9 ~' A8 O( F
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。6 S3 ` ]/ H( L; C9 ]7 g# L; E
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(3)辅助用药; U7 k6 ]! g/ B& i
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
( g3 Q8 H0 _! `1 c①常用辅助药物:# O; F; G& J w: Q2 d
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
; P% s' {1 l( p- Q2 O5 WB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等, }6 A& }: a; ]' B/ f& [/ G* u
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等& H* @3 p: K; I$ L9 m7 H
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
Q9 I; X; t7 J3 p8 c: y& R0 I( sE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等: V7 n6 n L( e- z
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等. M2 C! k: b$ D1 A
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
! A* _3 t3 X# x4 S②癌性疼痛的辅助药物用法; L6 x) |, U: k6 ]- a, X' X
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
3 u6 H# S" s! g& Z0 E* E B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
' ^" l: \1 m7 w0 k- p Q) b1 e C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等' [5 g2 r; Z! `( Y |. F8 w& [
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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6 L5 v- C' ^2 v(二)非三阶梯治疗方法. b4 _8 z. F0 |* x! k' X+ c8 P
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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7 q: J- c2 S+ Q6 f- I1 h1、PCIA方法5 V! s1 S8 R% W2 B; A$ E
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ d1 G% D/ N7 f5 Y$ z. Z
参数:负荷量:5ml' u8 ?. g9 F' j- L' D0 v+ R5 `
背景输注:1~2ml/h& o6 \' O; W) O
单次给药量:2ml
- i2 ]0 S# f) a2 d) | 锁定时间:20~30min
+ e6 g4 F3 n0 z/ A最大用药量:10ml/1h* N2 j; e5 r" ?" v
. u, @( N5 ^. n
2、PCEA方法; t1 W* Q6 {9 r; E8 v
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
% K7 b+ z+ q) k' ]1 M. Y2 ^8 B参数:负荷量:3~5ml
; g& S6 m! B, I2 o' { 背景输注:2~3ml/h
; [' b' y1 C% i) [# x9 U 单次给药量:3ml- D6 ~6 A+ `% E2 z) |$ E! F
锁定时间:45~60min
$ z4 T9 c$ _1 e7 _6 ^最大用药量:10ml/1h q$ z8 w, r3 Y, y' X
' |6 O/ [8 }, L2 y5 P6 R(三)手术治疗
1 @6 Q* l1 [" N8 W4 {' {6 h: b; [% |. \* y1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
- w. t4 O* g6 ]. _# y2、方法:姑息手术、减瘤术
" U: s- c7 ]; T& e/ ^+ ]
) [- A) D4 _8 O: f(四)放射治疗
' p a( u1 L' k' ~1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压' u4 \8 ]( r8 n; q" z: x. @
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
, Q, }; c& K! L8 Q# ?: e3、剂量:40Gy~80Gy
% T j4 [& z2 M) h* ~
9 {0 G: M" o9 t5 H(五)化学治疗2 {& z+ R. N: n' B
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
# {" U+ a- H9 h( b+ V# M' i2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案, {6 q% M$ l. t; d
7 `+ |) z/ c5 j6 j7 z. ?# v(六)激素治疗4 N. L0 E6 ?$ a6 s. Y/ P
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
$ a* ~) [" H2 Y' r! W- y3 u1 y2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量& C7 t; p4 ?) X+ h! s$ f$ `; t
3 K E8 u4 X6 h9 b+ f: R(七)心理治疗" P) ~; M4 m7 |) u$ e$ L
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
- _% G* a+ ]9 f5 P+ ~: U; H常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
) R g2 O6 `. ]- B0 H6 I
1 Q+ h6 ]- ?/ U: j& ](八)物理治疗
* B9 A e+ W2 g) { Q3 {! {( I对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。2 p4 c8 @+ z, T7 r a4 p
3 {1 J# \, m& w1 q7 N, n(九)神经阻滞治疗
4 e) b5 J9 k; E4 c神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。 F0 i, q7 ?+ V8 B. M D" f
1、非永久性神经阻滞
' {" @1 D0 H" r; v9 `! S+ U药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因# Z+ l Q+ W6 }3 ^6 f) L& @
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量7 J9 P( D( |, {! c
2、永久性神经阻滞0 t1 o4 Y# B0 u
药物:无水乙醇、酚甘油' j/ A0 F# z: Y
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次% Z' [/ a( q7 @4 A7 E, w
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
$ E; @, \6 l S. H6 R) }+ v3、连续性脊神经阻滞
g8 _4 q$ x0 S4 w8 e2 L* b方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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" R8 d& i0 b9 A. z9 T(十)介入治疗- ^/ k: X6 v) { `: q k
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
5 B6 o# `1 Q$ r& s+ U# V2、方法:神经射频毁损、导管介入$ r( |6 G# k! z: a$ Z
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