本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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6 G- r; S1 z2 f. ^4 F癌痛治疗方法" U- i% I8 }; H, |% w4 o; T
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法- J% ^1 ?! K2 _# I2 G
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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+ z2 P1 \" J" j0 f6 ^1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
" P& e* e3 }: o3 H$ h9 W五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
2 K! X! P8 {) R5 x% n(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
* {, l) ^* T1 _, ?1 N2 p8 v- W2 X口服给药:无创、方便、安全、经济6 F% C8 E+ ~5 ~' p: K
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
# W! }3 K3 F5 s) t% j(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。+ [1 a" H: d4 p) N) s# J( u W
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)1 s: u0 g' _+ x F1 \
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. c1 y7 B5 P: j+ w, a2 I# OC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
; \2 \- G9 C; m3 y8 t(3)按时用药0 x# y) z z5 a9 o3 Y- v/ n6 i
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。+ y! N' [; M2 K
(4)个体化给药
+ c+ c( ~+ `7 f4 c# c8 i癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
, C1 E) b- _7 F3 o F) T(5)注意具体细节2 s4 r8 F* G( O9 j1 E, M) D
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定$ B2 n4 B) x! N/ r `, w. [" o# r
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定& A$ h# t/ q0 y! P8 u
+ g' T k) T7 w& g5 Y; k) L第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药& n5 q8 z+ n, Y+ g& J
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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7 E+ e6 E2 ^4 ]0 z2 h(1)非甾体类抗炎药5 q: d! |" ]! U
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
( m" m6 A" Q( X) J y/ @( c用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。& f/ z- {: o! f+ T1 T: ?" P) O j
9 Y5 |+ }% f! A& r* X①初始剂量滴定
' F' g# Q% G9 ~2 bA、即释吗啡滴定方案:
; T9 ~, J: @- N第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
2 h- N. S3 g" m解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h9 O" w1 P% g/ s! I4 ]) H* j8 x
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量$ f) [) T* W9 b; v8 G1 x+ m
(总固定量分6次口服,即q4h)3 H {* V6 p' q0 o! s
解救量=当日总固定量的10%
4 T# n; T U! ?: t. {" m依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案: `4 f, J7 o& A* S- v; }+ S* p" @/ }
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
& e/ S- z, G* Z+ b4 t4 @3 D/ I解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h5 ~* ]3 B! {' t5 b7 i( o3 U
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
" u7 _2 G- W) ]6 d( m% ~) t- b; D(总固定量分2次口服,即q12h)2 p# k- k1 E4 p' V( I/ s+ `
解救量=当日总固定量的10%
3 N8 M, P* u7 w. o+ S2 m依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
5 c9 B3 k, |' r- _第1天:固定量=多瑞吉25μg/h& w* H- r8 R, G# B1 N4 Y* e
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次. ^. K$ z, g+ j$ d! u$ x, I" F
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h' ~* r- f$ N) m) G: _- _: N
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
8 x# y% c% _" w- h7 E. z解救量=当日固定量的10%
( y7 C) z- ?: o: m8 o9 h; ]' I! ?依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
: `' L7 N& c( P) ^D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:/ M4 s9 w2 _0 R8 | H2 K$ d
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h), n8 Q: s% k* `9 F; y8 S
% G- c4 x- p4 y: A②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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4 S7 o) s: v8 _6 a% U0 I疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 6 A& ~9 ^0 e. T1 s6 v
7~10 50~100%
+ S. D# L0 A4 s2 `- J* J4~6 25~50% 2 U5 N: q& l7 ^- x
2~3 25%
! p) d( w! X$ T" J0 Z≤4及严重不良反应 减25%或再评估& ?/ l# o- b `3 A0 U) R2 }
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③阿片类药维持用药原则
; ?) G9 p! a0 I) g3 k# W用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
' y5 \+ K! D8 \+ O$ XA、缓释吗啡片 q8~12h! |3 c5 u j1 w7 m$ l8 S' H. D9 y$ z
B、控释羟考酮片 q8~12h
" |/ e& W1 _% |: I/ n: D( T. SC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
0 z/ N; {- i& W& P, u备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治) z6 g* `2 m$ I' ~5 U1 l4 y8 {
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。. A4 C3 {0 S, G: ~! W& p
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(3)辅助用药
9 K; @9 l! i3 u% |$ [. k% L8 R 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。) m: C& D- f2 f- H9 [: j
①常用辅助药物:
" P, m. v8 V" I% TA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
% ~* Z& J! U8 v5 ?$ A- J# {B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
- F0 h- o& |: ZC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
, h7 k1 L7 B9 P- bD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
4 B$ p4 R& \& N4 W! M. E! M( rE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等: B+ H, F M# i
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
0 X' j# e# p d# U, k: H$ tG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用): W% b8 s. L3 R+ u! E1 F: l% ^) w) e
②癌性疼痛的辅助药物用法4 \ `) X- X6 B: x
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等- f( t, a: k, {) o4 q
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素. j2 w8 n$ u0 T$ j) |& ?
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等. ~( w5 C% ?% R$ H
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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! U& F t8 }3 d9 }! k(二)非三阶梯治疗方法
( j# |" Z% T2 J/ M( k; c 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1、PCIA方法
+ G; M& |' O& i2 u$ d2 W }药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
! Q/ y) R5 @ I5 p4 j4 P" G9 W参数:负荷量:5ml
6 E9 M3 ?" \! l8 f 背景输注:1~2ml/h. f0 v7 j- W$ c
单次给药量:2ml- z% }% K& ^6 a: S, A& b% }
锁定时间:20~30min; ` [! }) u+ t. d
最大用药量:10ml/1h
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2、PCEA方法
9 v- x. o! J) K( Z2 T4 M药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
+ T, k0 ]3 A; E! x% M3 P' L* X参数:负荷量:3~5ml
2 e& w/ ]. U" X- A5 N 背景输注:2~3ml/h c9 I; A6 O9 p1 ~+ L; ~
单次给药量:3ml) C. B5 e9 [" ?3 X. s1 i
锁定时间:45~60min! E" }" c2 Q1 B
最大用药量:10ml/1h5 S. L8 e* z3 v! n$ ~4 Z& [3 g' N
- H' ]1 @0 H5 r2 l0 Y/ A(三)手术治疗4 R6 F) f; l: v; J/ }; P# K# i% R% h
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
' D$ R" m4 B7 {9 k# t1 o" ~" d! r. X2、方法:姑息手术、减瘤术( ?9 v9 S* `9 N# z6 _8 k
& z5 h# ? u/ d. |! w9 k
(四)放射治疗: }! \% o1 H3 s, U. a B( T
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压9 e$ Z7 D" r) b4 H# T2 w6 y
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴$ h; ^5 |7 k5 P+ S+ [. q0 C
3、剂量:40Gy~80Gy
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(五)化学治疗
9 C6 a0 c0 G- N2 Z1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等7 m. f1 h! ]; v: P+ v* d
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案" c _- r3 X8 q$ m
/ V( ~; a; B8 b j7 Q& g9 q1 {7 W* p(六)激素治疗0 D3 h, w) T7 ?
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
6 g% q \. m2 W8 e6 V- x: l2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
; E8 G4 v4 F0 H/ K; B+ t& |8 i' g
: r* j$ d U3 B3 @/ B2 s(七)心理治疗1 |1 q1 B8 _2 u2 P4 ~- J
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
3 ~8 c: ~6 ^. l9 k常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗6 p$ S- z) B Z5 k) R
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。. n9 P# P# { q6 R
( u0 ~5 h. s/ m, U) b# Z(九)神经阻滞治疗: g4 p1 s0 n. a8 G2 ~% c
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
/ p6 T; D9 }# K# R8 a0 W, G1、非永久性神经阻滞
% {9 U0 {4 J# l, q药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因! g+ n( F1 V. \) @5 t
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量" B, t" c0 ^7 b
2、永久性神经阻滞
) U* r4 z, P- |4 B- X. q- ~& N1 u药物:无水乙醇、酚甘油
, c7 V6 n! }' ^7 Z q用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
2 O: Q# ?1 a9 B1 ?" S1 D( T1 {②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
- J% `% Z8 \7 N3 a. C+ k$ |! n3、连续性脊神经阻滞9 m: i8 e! Y( h6 o9 n4 n# T1 J
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵8 f! W2 L# B' S
6 p" y+ `( S0 K, X8 `& j8 t/ Z: x
(十)介入治疗
7 ~/ T7 b0 ~! X( n7 n H1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓# x% Z7 z" v3 |- g
2、方法:神经射频毁损、导管介入$ ~9 D8 r j$ q& t2 y+ Y
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