本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 & {% ?! q% N+ v p
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癌痛治疗方法
0 X t& u" f' j% P) i6 e& H# J- n
r1 K# v" V* d4 X1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法: v& J9 C1 g, D/ h- f6 l5 }! l) p
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等$ b! b5 N/ x& k% f5 e9 d9 c h
! l7 ? m; r) h1 c1 x(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则7 ]: Q& w3 c/ c3 F* i# T) [
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
6 [$ P3 c$ X, H: T3 W(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
8 s( s t/ g) ?: X' P' q口服给药:无创、方便、安全、经济
' O, e- Y0 K9 Q0 B6 S其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
- d+ ~' {6 U' v+ K7 |1 ]& C(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。. e, j5 A6 Q* r! H3 z: A
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)4 O4 G. H" [+ C+ k, [" H* W
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
0 L9 Z9 o9 k% u/ A( W& u5 t0 SC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 G8 x& u" K1 a+ y, E4 i(3)按时用药$ d& @3 e7 z! ]# H; {& ~$ M- [5 g( C( |
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
! `3 E. \) i: ~0 R(4)个体化给药
( V {9 h& G8 u0 T5 x" _- c% q癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
$ j: ?" x$ E! M7 o(5)注意具体细节
% n5 n1 `% R1 c$ T" Q! o强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。' W6 l; W6 ?& \7 q+ b
8 w4 [6 a- d4 o( }3 U/ M2.药物选择与滴定
3 }0 M% B/ ?$ O7 n( A/ E第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定% L8 Y9 X" v- o& q* f; ~
% r# K) ]8 {7 o, t第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药4 v# S/ c8 N7 I# d
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。! V6 A6 ]2 B. S D! |1 W
, k# O2 c6 n. S8 Y$ S$ F! E(1)非甾体类抗炎药
- c/ \ j i! M1 U) X用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。: l/ B7 [' ?; N
: X. a3 m' n. t: z [(2)阿片类药物
J: Q- W# Z" R( V( z8 D o( v用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
3 }5 F, X+ Y" d* ] ) H0 E$ g5 o: \ B+ c& E
①初始剂量滴定7 @8 K* j' V* x2 M7 f
A、即释吗啡滴定方案:
! @5 v! T. z3 U! W7 e: Z8 a1 s- d/ L第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
- a3 A& a1 U& N) L. F2 _% T( Q解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h- Y! I) Z0 H6 m2 K* x' C& W* W s5 R
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量, i8 h. f! _6 k% Y Y4 J; L
(总固定量分6次口服,即q4h)
6 t& U# c% W+ Y' ? I0 {, V6 h* n解救量=当日总固定量的10%9 J. O# g1 A' B+ o1 N' V
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。( J! `1 O) O+ w4 h: X) u% p, M* i
4 e9 w& p0 s$ M( s5 FB、缓释吗啡滴定方案:. _5 ~7 s- p' T4 y4 `
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h8 G+ x; y& C% Q1 j
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
; n/ L' y+ e/ q! @第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
2 g' y2 S2 F( t! E$ u+ @(总固定量分2次口服,即q12h)
0 H( b$ f; S" d+ Y/ u( [* J9 L3 U解救量=当日总固定量的10%
6 O4 [: T3 H( V6 @依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
3 Q: ?1 _- I% j" F; G ( L& n5 D8 D# `; }. x* Z, L
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定/ k& F/ {# B& e% v$ u$ f) W
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
2 A# P% V& X" I8 ]4 L同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
. `: ~9 A" i& ]2 y% u0 {解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h1 R! Z" M% l! }6 w7 L
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2) l. N' H0 E! d2 F+ h* I6 P
解救量=当日固定量的10%
3 v* l+ N& y% f+ G" X7 N依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
. l7 M( W* ~' sD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:& A/ E- u- c" R+ r, Z
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
; k2 S4 w9 N O0 Z5 }/ I
" A& r; t; [' l: Y8 O5 F# S0 K2 z②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。& h( y. V' ~2 N- o$ f( t# H( Q
: d' J# y; l+ _( W2 Y% v5 A& p. ?疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 ; P( q! E6 n* d7 |) f' N
7~10 50~100% - |6 H7 [9 w3 t' b
4~6 25~50% 7 X3 y+ j4 B+ }( @0 {' ^2 Z
2~3 25%
, i4 Q. d9 G& e& g! b1 X& X( B≤4及严重不良反应 减25%或再评估6 {# I: \6 {0 [ `
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③阿片类药维持用药原则6 u- d7 Q0 Y9 y5 a J
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:9 U k2 K; }; S
A、缓释吗啡片 q8~12h" ^7 T/ y% h! u7 g- g
B、控释羟考酮片 q8~12h
9 A- @+ @2 E5 w% [- ]3 w' [* CC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h/ e- D& a n2 O5 f$ R
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。6 y2 u. Z* d" r; _& }3 |# Z# N+ ?
* N7 @7 u+ g; |; W④阿片类药物不良反应的防治
, P& {3 q- T: h0 z7 R常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。% i8 q/ J& v; B9 k: }
9 {7 \* ~4 L' a+ p(3)辅助用药; @* N. h3 U% a2 k& u3 j$ L
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
% N3 A" I& H% }. `& n①常用辅助药物:
9 }& t, Y+ ~# U+ F; e3 hA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
5 U. E4 k9 \$ L3 V7 F/ n0 ]B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
. b& E6 X$ C' M* @C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
8 q' Q" Z( x& L V4 ?4 fD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
; I- d" x: j! c# f2 z5 w& Z$ ?9 lE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等$ ?3 o( C, Q r$ h- j) B: X
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等# y% q0 j! A& X8 k/ W% ^
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
, ?7 t. T3 O, ]②癌性疼痛的辅助药物用法: {# o/ z9 e2 l2 Z& j x* l
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
! Y2 G9 K9 J! E; V. i: ? B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素; v6 y+ U p- L$ L% Y& ^
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等0 b) q4 _+ b6 U$ ]) c, I, a- i
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等2 r& ?0 ~2 _, f* N# L
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(二)非三阶梯治疗方法- t+ v7 L7 o1 {" T1 f* u0 P% V
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
4 P) l& `# G9 B; c! W) x 5 b4 i- p& S, f) l- S- G, U
1、PCIA方法
% _$ z+ ]0 X9 T- `3 y2 J药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)/ ^4 V! H! f% ?2 p p9 O8 |# N |2 c
参数:负荷量:5ml
$ [( {+ z* Z9 p. \# t 背景输注:1~2ml/h# {! E8 ~% I/ \, [! S3 W, v
单次给药量:2ml% \8 x) n3 s; ~/ o! r6 U
锁定时间:20~30min
; l* D8 @9 |# m最大用药量:10ml/1h
1 ?2 O- q( n/ d" f! b
! }- p: Y/ w& b( |7 J; y6 C; J2、PCEA方法. h. r+ q4 n" w i
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)9 B% d+ M- q0 Q0 C! X% {1 o
参数:负荷量:3~5ml
9 f2 h2 K- p. K+ K7 K9 }- p: i5 _8 t 背景输注:2~3ml/h1 I" J/ v- d3 @
单次给药量:3ml
( p1 a- s# i% q: {4 I! K 锁定时间:45~60min
4 H' |# v5 [$ `9 ~( R8 Y最大用药量:10ml/1h6 L9 C% y. I/ x4 O( k8 [: c
- _+ g; R% }) J(三)手术治疗8 i' E' g9 ?" N- d* N% a/ h* Z) |
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓+ [5 R# q8 a* U* g6 N8 o% ?
2、方法:姑息手术、减瘤术1 A) l- X" }' X" y& {
' O$ h+ S) L8 R4 C4 e& [
(四)放射治疗" h2 m8 ]1 ?( g5 }. A6 Y
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压& q: ?- W+ u9 ^# e8 P. R
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
/ }2 |! b, T2 ^2 c) }8 ^$ K! ^3、剂量:40Gy~80Gy5 o2 r) U- i$ }$ P
0 r9 H: I, Q2 E# v: n: n, _4 V(五)化学治疗
; N; O1 x4 |) H5 }& v9 t1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等' L! T6 b9 M7 k
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案: j" o. H B' X" L: B" v* ^
$ E- T. R, a: n, n+ I
(六)激素治疗5 l4 e5 a' J B
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
6 M$ k( @* g& p& |1 k2 D) G2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
: \$ e" |4 p7 `. G! k- x
/ @( i' R* O4 s0 c/ Y, Q+ J(七)心理治疗
/ A0 Y; N# L, z q0 c- F心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。2 \4 w* D3 x2 K4 T+ r* [ d3 [
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
" X: P! Z0 c# c; C0 v; V& K * t0 ^' a7 J+ W- }' a; e. o9 F
(八)物理治疗! e$ ?% \2 ~4 Z) I
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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) y0 M2 S7 y& S- U. j2 k) M(九)神经阻滞治疗, K" f. y6 D' ?$ `* k+ A
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
. H& V8 |! j2 x1、非永久性神经阻滞: W- N) m7 C5 z* B
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
- m' }4 |3 I3 G) |! O: a用法:根据不同神经类型给予不同的剂量4 Y' @* G8 B6 f) A" v: \7 T% _
2、永久性神经阻滞8 G y/ S7 j: G& j: ~* g
药物:无水乙醇、酚甘油, e, I# Q( E+ W% z$ a/ B7 ?
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次8 q; x4 m0 S8 A' d
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
$ Z* z. J2 o; k' `3、连续性脊神经阻滞
. G' {5 o3 ], B, T方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
2 s9 q3 E3 C/ t0 Z$ ^
5 j6 J# M- m S! Y. t(十)介入治疗
# E: u4 T+ h7 ^7 `6 Z1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓9 h& t0 ^3 \% n
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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